哭鬧寶寶2 --到底該不該包裹寶寶?

在 "Happiest Baby on the Block" 一書中， Dr. Karp提到許多文化都有包裹寶寶的習俗， 所以他對於長時間包裹新生兒來幫助寶寶回到在子宮內緊緊被包覆的狀態有著高度的推薦， 但是在2013年左右， 英國有個骨科醫師Dr. Clarke發現臨床上長時間緊密地包裹寶寶容易導致寶寶髖骨發展出現問題， 因為孩子的腳沒有足夠的空間活動影響生長（英國Telegraph時報, March 12, 2012)。母乳協會的諮詢專家也對包裹寶寶有著不同的想法， 他們認為包裹讓寶寶熟睡以至於當寶寶被強大的飢餓感吵醒時， 哭鬧的程度會影響吸奶， 而且寶寶熟睡太久也可能讓媽媽脹奶不舒服，更影響乳汁分泌。 此外， 少了肌膚接觸， 無法促進媽媽乳汁的分泌等等 (McLean, Nov 19, 2013)。

所以到底該不該包裹寶寶？以心理健康的觀點來看，包裹幫助大部分的新生兒情緒經驗平穩下來，複製像子宮的感官經驗的確是我贊成的，因此如何學習一個正確的包裹方式是非常重要的 (見左圖)。在包裹過程中，1. 夏天太熱時建議只幫寶寶包尿布，然後用一條棉質的包巾包裹，以免寶寶過熱。2. 建議要將多出來的小被子塞好以免鬆脫覆蓋在寶寶臉上造成呼吸困難的危險。3. 包巾在包裹完後應該成V領形狀，避免寶寶口鼻被包巾蓋住。4.書中建議可以由爸爸來進行包裹，因為爸爸通常力道穩當，比較容易寶寶紮實地包裹起來。5. 若不知道是否包得太緊，在包裹完以後可以輕輕地將手伸到被子和寶寶胸膛之間，感覺到被子給手輕微的壓力極可。

但是，新生兒的包裹是否像Dr. Karp書中提到越多越好，一天包裹12小時以上？我認為包裹時間的長短，應該視嬰兒的先天氣質而定。這個意思就是，當寶寶情緒平穩時，或許你可以開始嚐試不包裹他，看看他的反應怎麼樣。若他可以接受，就可以給他多一點不包裹的經驗。反之，若寶寶經常哭鬧，他有可能還需要更久一點的包裹。第一段中提及不同專家對包裹的看法其實是希望我們建立起一個思考的模式--專家的所謂的建議其實就像當爸媽的過程一樣需要從做中篩選與驗證，這些建議不一定適合所有孩子，多讀多看只是幫助自己觸發更多的互動方式來幫助寶寶，選擇哪一項，要嚐試多久仍然是全家一起的旅程。

McLean說的一點我很贊成，包裹過久時的確容易少了和爸媽的肌膚接觸，碰觸是嬰兒全身最大的感官系統，在臨床上，我們接觸到早產寶寶剛回家時都會鼓勵爸媽多多用袋鼠療法--將只包著尿布的寶寶放在自己赤裸的胸前，讓彼此的肌膚接觸面積達到最大，爸媽有規律的呼吸以及溫暖的體溫，可以幫助早產寶寶平靜下來。如果是這樣，或許在寶寶醒著的時候，和他們有些肌膚之親的互動。

到底我們要包裹寶寶多久呢？既然一開始Dr. Karp談到這個失落的第四個孕期(the fourth trimester)，我們可以想像他主要指的是出生後的前三個月，在第四個月後，寶寶開始學翻身後，包裹可能就只有在睡覺時才需要考慮了。

Karp, H. (2002) The Happiest Baby on the Block, Bantam Dell.

英國Telegragh時報，網址 http://www.telegraph.co.uk/health/healthnews/9138398/Swaddling-babies-is-causing-hip-problems-surgeon.html

安撫哭鬧寶寶 1

最近因為親朋好友的推薦，有一些幫忙帶孫子的祖父母也開始讀我的部落格，於是透過親朋好友，他們給了些類似的回饋--「你寫得很好，但是我更想知道當我的孫子哭個不停的時候，我到底該怎麼辦？」

其實對於這個部落格我期待自己提供的每一篇文章可以被想成是一個映射式的心理空間，在閱讀時幫助大家思考自己在帶養中如何傳遞正向溫暖的情感，增進親子之間的依附關係。不過，我認為或許對這些代勞的長輩來說，他們壓力的樣貌是和爸媽不同的，孫子畢竟和自己的孩子不同，壓力有兩層來源--除了希望自己的幫忙讓孩子們無後顧之憂外，更希望把孫子帶養好，讓他們能吃會睡一晚大一吋。因此對於知識的獲取會更希望放在如何做才能做得更好。

因此我找了幾本美國的暢銷書，準備接下來幾篇好好談談如何安撫嬰兒的哭鬧情緒，不過，在開始分享技巧前，有幾點我還是想再強調一次:

1. 在帶養關係中不要小看自己的人格特質對這個關係帶來的影響。當你嚐試建議的安撫技巧沒有幫助時，可以先想想自己安撫寶寶時傳達甚麼感覺給對方。

2. 在寶寶哭鬧時，如何運用和自我對話來幫助自己覺查到挫折或是情緒，需要的時候可以找替手，甚至先把寶寶放下喘口氣，千萬不要在自己有情緒的時候還強迫自己進行安撫！

3. 你的最大挑戰是讀過這些建議候，開始和寶寶一起嚐試，找到最適合他的安撫方式，但你要記得每個寶寶偏好或是需要花的時間都不盡相同。

2002年在美國有一本橫掃市場的寶寶書，叫做 "The Happiest Baby on the Block" ，這本書是美國加州大學洛杉磯分校的一位資深小兒科醫師 Dr. Harvey karp寫的，主要是談如何安撫滿五個月前的哭鬧寶寶，當我去圖書館借書時，發現這本書依然十分暢銷，需要預約排隊才借的到，因此，我花了一些時間讀這本書，希望可以摘要出一些技巧來分享給大家。當年Dr. Karp提出來的新生兒其實需要第四個孕期的概念到現在還是廣被大眾支持。他認為以生理的成熟度來看(腦部或視覺等都是在出生後還繼續熟成中)，寶寶其實應該需要多待在母體裡三個月，但是由於生理結構上媽媽無法產出過大的寶寶，因此為了能夠確保順產，大自然的演化法則讓寶寶在懷孕十月後就會被產出。

基於這個原因，Dr. Harp在這本暢銷書中提到五個"S"做法，希望照顧者在帶養上可以複製更多寶寶在子宮裡的經驗，來幫助他們引發自己內在的平穩反射 (calming reflex〉，讓他們可以停止哭鬧平靜下來--

1. Swaddling包裹新生兒
2. Side/ Stomach在寶寶清醒的時候可以將寶寶趴放或是側放，但是睡覺時還是要讓他們平躺，預防嬰兒猝死症
3. Shushing 背景噪音
4. Swinging 有節奏地搖著寶寶
5. Sucking 讓寶寶吸吮奶嘴，乳房或是自己的手指

接下來幾篇文章會詳細介紹這些5 S.

一歲和兩歲心智發展的差異

前面提到寶寶的探索行為開始於幾個月大的抓取，隨著寶寶動作的增加，探索的範圍越來越大，配合著前面所述 (視覺發展那篇)，在一歲左右，寶寶的心智已經可以發展出分享式的注意力，前面所提的指認 (pointing, 意指手指著新玩具要爸媽注意) 和社交參照 (social referencing, 意指在面對新事物時會先參考爸媽的臉部表情來決定自己要如何探索這個新物體) 都是很好的例子。那許多人會問了，到底我的寶寶是如何從這樣一個可愛又好奇的寶寶變成一個固執又喜歡唱反調的兩歲寶貝呢 ? 俗諺所謂的terrible two (糟糕的兩歲)或是 horrible three (可怕的三歲)，到底孩子心智成長經歷了甚麼帶給父母這些磨難呢？

加州柏克萊大學的著名學者Dr. Alison Gopnik在1997年的研究，幫助我們對一歲和兩歲的心智發展差異有些領悟。她給了十五個月的幼兒和十八個月的幼兒試吃兩碗食物，一碗是生的花椰菜，一碗是小魚餅乾。可想而知，所有的孩子都比較喜歡吃小魚餅乾。實驗開始後，一個大人從碗中拿起一些花椰菜嚼得起勁，一邊說花椰菜真好吃。然後拿起另一邊的小魚餅乾，吃了一口馬上做出嫌惡的表情，對孩子說這個餅乾噁心不好吃。十五個月的幼兒會盯著這個大人，露出很困惑的表情，但是當大人問孩子，你可以選一個好吃的東西給我嗎？ 十五個月大的幼兒選擇的是自己喜歡的小魚餅乾，這表示即使讓他觀察到大人的偏好和自己不同，他還是會傾向以自己的喜好來做選擇。反觀十八個月大的幼兒，雖然語言發展可能才剛開始，但是這個年紀的幼兒在被問到選一個好吃的東西時，都會選擇剛剛大人表演喜歡的花椰菜給大人吃。這個發現表示在一歲半時，大多數的幼兒已經能夠區分自己想要的和喜歡的可能跟對方不一樣。自己被要求的時候會以要求的那個人的觀點來提供答案。僅僅三個月的差距，幼兒的心智發展突飛猛進!

這個研究的貢獻在於告訴我們十五個月以前，雖然寶寶會觀察我們的表情，但是他內心的渴求仍然會主導他的行為，這是為什麼你在家仍然要跟著他，預防他碰觸危險的物體，甚至面對自己不斷重複提醒他或移除他的厭煩感覺。不過你要記得這些不厭其煩，累積下來的經驗是幫助他在一歲半時終於可以選擇適合對方心智答案的大功臣。

但是如果是這樣，為什麼一歲半到兩歲幼兒的行為呈現越來越多的挑戰性呢？比起十五個月的幼兒，他們不是應該理解我們不想要他們碰東碰西，為什麼他們有時候在要碰危險的東西前會好像故意地看著我們的反應呢？Dr. Gopnik在她的書中提出了一個很棒的觀點，他認為一歲半以前，是新奇的物體本身很吸引寶寶去探索，一歲半以後，這些一再重複的物體，例如檯燈或是電線等等，早就是熟悉的日常生活一部分，根本就不再新奇。寶貝的探索目標變成你，調皮不只是為了探索物體，而是為了觀察你給他的不同反應。我認為這跟社交情感的發展有關係，在社交情感的發展上，一歲半的幼兒在發展"自主"，這個自主最基礎的觀察就是 "我要和你不一樣"，於是幼兒們在和你的互動中不斷地測試自主的範圍，在追求自主的日常生活中幼兒經驗到許多自己的強烈情感與和你之間的情感衝突中，這些辛苦的時刻其實是在幫助他，開始更多複雜的感受與心智成長，例如在社群生活中最重要的情感發展--"同理心"與"同理行為" 在兩歲前後可以開始被觀察到 !

Alison Gopnik, Ph.D. et al (2001) The Scientist in the Crib--what early learning tells us about the mind. Harper Inc. pp. 32-37

從視覺發展談依附與全面發展

或許你還不知道，寶寶們在剛出生時視覺與腦部發展尚未成熟，大腦無法處理視覺刺激與色調相近的顏色，所以寶寶是個大近視，也比較偏好黑與白。他們只能看到很近的事物，距離大約是20-30公分。大概就是媽媽哺乳時，寶寶可以看到媽媽的臉的距離。寶寶的凝視和成人最大的不同是他們會鎖定他們的視線，他們無法像其他大孩子可以任意的移動目光。大約要到寶寶六到八個月大時，他的腦部發展所能協調的視覺能力才會跟我們差不多，這樣不同的設計，你想過是為什麼嗎 ?

人類是高度依賴彼此的群居性動物，這是為什麼我們發展出這麼多複雜的社會系統與文化，以自然法則來看，社交性的能力是演化留下來最適合我們生存的方式 (這也是為什麼社交情緒發展與心理健康應該要更受到重視的原因)。嬰幼兒是人類中最脆弱的族群，因此，他們的"設計"一定是朝吸引照顧者的方向進行，讓他們能夠可以獲得爸媽排外與獨有的注意力，讓他們專注在被照顧的經驗裡，確保他們能夠存活下來。

視覺的發展就是一例--在新生兒階段，還在發展中的大腦與視覺能力，確保他們可以聚集焦點在照顧他們的照顧者臉上。爸媽表情的喜怒哀樂與日常照顧 (daily handling) 時傳達的情感，幫助他們努力認識他們的照顧者，誘發照顧者給予他們更多的注意力。所以在寶寶清醒時多看看他，對他說話或微笑可以給他更多的發展刺激。第兩個月時，寶寶的視覺發展到已經可以追隨小範圍慢一點的移動，所以當寶寶白天有較多的清醒時間時，開始跟他玩搖鈴，講黑白的寶寶書給他看，都是不錯的互動方式。

寶寶在兩個月後，爸媽跟寶寶用娃娃音講話時，寶寶會看著爸媽努力地發出聲音 (cooing)來回應，爸媽對他微笑時，他也會對爸媽微笑，這些可愛的反應鼓勵了爸媽繼續大量跟他互動。這樣來來回回的默契幫助爸媽和寶寶建立相愛的親密感覺，彷彿沒有別人存在似的，這個親密的感覺促進了依附關係。當寶寶在足夠好的照顧環境成長時，豐富的互動幫助寶寶在七八個月前就可以讀懂爸媽表情的意義。研究顯示在八個月左右，寶寶可以觀察爸媽的表情來理解恐懼，快樂與生氣等明顯的情緒，這個重要的貢獻在於腦部發展不只解讀視覺的刺激，還包括了認知的發展--解讀爸媽的情感狀態。

在社交與情感發展上，寶寶這樣的理解是很重要的，因為當寶寶開始探索行為時，他依循自己的衝動性，沒有危險的概念，爸媽在危急情況下將他或物體移除時讓寶寶經驗到挫折，這些挫折促發他開始建立"社會參照"的能力--在滿一歲前後，寶寶結合視覺與身體語言，開始了"指認" (pointing)與"社會參照" (social referencing) 。

在認知的發展上，這兩件事代表著重要的里程碑--寶寶理解自己的內在有個心智，媽媽也有一個心智，白話地來說就是 "我想要的或許跟你不一樣"。當寶寶指著一個東西時，他認知著: 1. 我對那個東西有興趣，2. 我想讓你知道我對那個東西有興趣，3. 請幫我更靠近那個東西。

當寶寶社會參照時，這個當下他在參照爸媽給他的線索，讓自己決定接下來該怎麼做。最明顯的例子就是當你和寶寶看到一個新的物體時，他不確定這是甚麼，他會看看你的表情--是一個鼓勵的笑容呢，或是一個驚訝的表情呢，甚至是嚴肅不許他碰的表情等等，參照媽媽的表情幫助他解碼自己應該如何跟這個新奇的物體互動，幫助他避開危險的情境。有默契地社會參照是安全依附關係的佐證，因為忽略或是不恰當的親子關係無法促發社會參照的能力，寶寶會一直停留在自己的衝動性裡。

但是社會參照不代表在爸媽給他一個嚴肅禁止的表情，寶寶就一定會停止探索，因為在這個發展階段，他們的學習就是依靠經驗與探索而來，因此理解探索行為對寶寶發展的重要性是很重要的 !

寶寶第二年之後的睡眠與發展

在滿一歲之後，寶寶越來越像一個幼兒了，白天的時間他會忙碌地探索著世界，在所有經驗得新奇與刺激中，寶寶開始容易抗拒午覺，出現所謂捨不得去睡的狀況。有經驗的爸媽們都知道，此時如果順應寶寶的渴望繼續讓他玩下去，結果就是下午時他會因為過於疲倦而大吵大鬧，或是當他過於疲倦而睡了一個很長的午覺到傍晚六七點，又影響到他晚上就寢的時間，所以最好的建議就是盡量將外出的事情安排在他不需要睡午覺的時候。

帶養嬰幼兒的辛苦是必須將他們的時間表與他們的需求擺在我們自己的之前。寶寶需要的環境看似簡單--固定的秩序與一致的常規。但是在這裡面有著許多爸媽的牽就與禮讓，這需要兩個人都有這樣的共識，一但爸媽一方有一個是很自我為中心的狀況，另一個便容易心力交瘁，在我的工作裡，因為對寶寶照顧的看法與做法不一，有些家庭甚至會面臨離婚的嚴峻考驗。

所以第二年的寶寶在睡眠上和第一年有甚麼不同呢? 當然總時數是依照孩子的需求而有不同，剛剛談到雖然還不是完全會表達，他可能會有情感式的想法--太好玩了不想去睡。除此之外，白天的經歷對於他的順利入睡，會有相互影響，換句話說，爸媽會發現白天越豐富刺激，寶寶可能會因為過於疲倦很快熟睡，也有可能被這些緊湊的情感影響而睡不安穩，因此爸媽會開始觀察到寶貝的情感經歷會影響他們睡眠的品質。事實上是接下來的幾年，寶寶的睡眠都可能被情緒所影響--對分離的焦慮，在想像中的恐懼，經驗新事物的亢奮，甚至是學會新技能的狂喜等等，這些都會開始變成影響寶貝能不能安然入睡或是能不能熟睡的原因。

所以我們應該盡量避免讓寶寶有這些情緒起伏是嗎? 當然不是。這些強烈情感伴隨著他每日的體驗和學習，是自然而來的。所以對於寶貝強烈情感對睡眠的影響，我們應該怎麼辦呢? 維持一個入睡的常規是最好的辦法就是養成睡眠的好習慣，就像成人生活中需要新奇與熟悉的元素，寶貝生活中熟悉的元素就會是爸媽的一致的帶養與常規，建議好習慣養成如下:

1. 每天晚上都在同一個時間就寢，相差的時間不要多於半小時，讓寶貝的身體可以開始建立屬於自己身體的生理時鐘。

2. 睡眠環境的布置盡量朝幫助生理機能運作為主，例如只留一點微暗小燈，讓大腦的退黑激素可以充分發揮功效。

3. 睡前做幾件固定較靜態的事，例如收玩具(幫玩具回家睡覺)，刷刷牙，媽媽講一個故事等等，對一歲以上的幼兒來說，這些固定的活動可以在他心中累積一定的安全感，因為在做一件事時他可以預期接下來會另一件事，於是對於最後的睡覺與和你分離，他比較能接受。

學齡前的寶貝們對於睡覺可能有自己的意見--他不想睡，還想喝水，害怕魔鬼，或是強烈要求你一定要一直陪在旁邊，對於這些要求爸媽應該怎麼處理呢? 以我自己的經驗加上所學的理論，我會建議以孩子可以承受的範圍給他小小的改變與挑戰，例如誠實告訴他說媽媽還有五件家事沒做完，可是媽媽知道你很害怕，所以今天媽媽會陪伴你到你熟睡為止，可是接下來幾個星期我們要來學怎麼不害怕，於是你會跟孩子討論害怕時可以怎麼辦，另外跟他一起訂一個學習目標: 媽媽陪你一個星期後媽媽希望你選一天自己試著睡看看，你可以自己決定是哪一天等等。當睡眠問題變成一個分離焦慮的問題時，爸媽們要思考的是如何面對這個情感，而不是單純地看到寶貝外顯行為的睡眠問題。唯有寶貝感覺安全，他們才會願意放手去睡，第二天還給你一個開心好心情的自己!

寶寶第一年的睡眠與發展

睡眠與發展的主題依照寶寶的年紀包括1. 睡眠安全 (例如趴睡讓寶寶頭型漂亮卻不要忘了趴睡易引發嬰兒猝死症) 2. 足夠的睡眠 3.睡眠的常規建立與 4.焦慮與恐懼對睡眠的影響。這篇文章主要想談得是足夠的睡眠。現代忙碌的生活步調，普遍讓孩子的睡眠時間往後推，但是如果爸媽們理解讓寶貝們睡不夠對發展可能帶來的負面影響，應該就會仔細思考要如何調整作息了。

為什麼睡眠對心理健康的培養那麼重要呢? 因為睡眠問題容易影響親子之間的關係品質，親子關係是建立依附關係的基礎，而依附關係影響到寶寶全面的發展。在澳洲，有一個大樣本的研究發現，在三到六個月大的寶寶族群中，有34%有睡眠問題，在這34%裡面有31%有嚴重臨床的症狀，例如每一個晚上半夜哭醒好幾次，以這個數字來推估，約有三分之一的爸媽在帶養中遇到睡眠問題的挑戰。

從九零年代神經生理相關的研究指出睡眠調節的區域，和寶貝注意力，情緒調節在神經生理，臨床或是發展上都有重疊的部分，換句話說，這三件事會互相影響，因此如果寶貝每天都沒有充足的睡眠，要談如何激發他的發展，或是及早開發潛能等等，是本末倒置的事。另外有研究顯示，學齡前兒童的睡眠和第二天行為的調適有很大的關聯，這個關連並不因為家庭的社經地為或是家庭壓力有所影響，因此，睡得不夠，行為調適的彈性越小，在一個人際或團體的情境下，越容易引發負面情緒。

如何才算是睡得夠呢? 當然你可以參照小兒科醫師給你的時數來觀察寶寶，例如，新生兒一天需要16-17個小時的睡眠，由於生理尚未成熟，他們以2-4小時為周期，到六個月左右，大部分的寶寶睡過夜指得是晚上可以睡滿六到八小時，但是兩個到三個午覺加上晚上的時數，仍然有約13-15個小時，前六個月的睡眠需要成人依照寶寶的需求配合，常常我們也會發現，有時需要帶寶寶出門，在大白天吵雜的環境寶寶還是可以自己睡著。

所以在第一年應該做甚麼來幫助寶寶日後可以發展出一個健康的睡眠常規呢?

1. 嚐試觀察寶寶想睡覺的訊息: 通常寶寶想睡的時候會比較吵鬧，大一點有動作能力後，你甚至會觀察到他揉眼睛或是扯自己的頭髮。這些都是他在給你訊息告訴你他累了，需要睡個午覺，在讀到這些訊息之後，你可以幫助他入睡，例如讓他吸奶或是帶他到床上等等。

2. 幫助寶寶經驗日與夜的不同 : 在新生兒渡過日夜不分的前幾周後，白天他們醒來的時間會增多，這個時候多跟他互動或是說話，讓家裡有一些日常的噪音。晚上時相反，盡量將燈光調暗，寶寶半夜醒來，就算爸媽還沒睡也不建議跟他們玩，盡量讓他們經驗到活動量與環境的不同。

3. 簡單的睡眠常規 : 可以選擇一件事和準備睡覺有關，例如講同一本晚安的故事書，聽同一首催眠曲等等，這些感官上的經驗可以讓寶寶開始連結這件事和睡眠，以後成為準備睡覺的一部分。

在新生命的前幾周，建議爸媽們輪流上半夜或下半夜的照顧寶寶。沒有顧寶寶時可以到另外一個房間補眠，因為成人過於疲倦對半夜安撫或餵養寶寶絕對沒有幫助，所以與其大家一起累，不如分開來行動，這只是一個短暫的階段，寶寶會長大，他的睡眠需要與模式會依照他的發展而被調整。所以一定要提醒自己這是暫時的!

Bates et al, 2003,  Sleep and Adjustment in Preschool Children: Sleep Diary Reports by Mother Relate to Behavior Reports by Teachers, Child Development, Volume 73, Issue 1, pages 62-75

Bayer et al., 2007, Sleep problems in young infants and maternal mental and physical health, Journal of Paediatrics and Child Health, Volume 43, Issue 1-2, pp 66-73

Dahl, 1996, The Regulation of Sleep and Arousal, Development and Psychopathology, Volume 8, Issue 01, pp3-27